04.10.2017, 00:01  

Entre les mains des chirurgiens

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Les chirurgiens appareillés avec des lunettes 3D ont une vision parfaite de leur intervention.

 04.10.2017, 00:01   Entre les mains des chirurgiens

BLOC OPÉRATOIRE - Chacun doit jouer sa partition sans fausse note sous la direction du chef opérateur.

anne devaux

anne.devaux@lacote.ch

Sur la table d’opération, le patient, un homme de 73 ans, souffre d’une tumeur au côlon droit. La durée prévue de l’opération est de trois heures. L’équipe chirurgicale, composée d’une dizaine de professionnels, est dirigée par le Dr Pierre Fournier, médecin-chef coresponsable du service de chirurgie avec le Dr ...

anne devaux

anne.devaux@lacote.ch

Sur la table d’opération, le patient, un homme de 73 ans, souffre d’une tumeur au côlon droit. La durée prévue de l’opération est de trois heures. L’équipe chirurgicale, composée d’une dizaine de professionnels, est dirigée par le Dr Pierre Fournier, médecin-chef coresponsable du service de chirurgie avec le Dr Guillaume Zufferey, qui l’assiste ce jour-là, ainsi que le Dr Amin Mansouri, médecin diplômé mais encore assistant au bloc opératoire. Le chirurgien qui opère est le chef opérateur, il donne les ordres et les contre-ordres. La communication doit être aussi précise et fluide que le geste chirurgical. Comme un chef d’orchestre, il doit faire jouer tout le monde. Au cœur de la pièce, le patient, sourd à la musique qui se joue pour lui, focalise toute l’attention.

Après les premiers contrôles exigés par la check-list (lire encadré), l’intervention peut commencer. Le bloc opératoire est tout nouvellement équipé d’une colonne de vidéochirurgie en 3D, la seule de l’Hôpital de Nyon, à l’essai pour la chirurgie viscérale.

L’opération, une colectomie, consiste en l’ablation de la partie droite du côlon par laparoscopie, c’est-à-dire une chirurgie mini-invasive. Le Dr Fournier pratique les trois petites incisions nécessaires pour insérer les trocarts, tubes par lesquels la caméra et les instruments chirurgicaux sont introduits dans le ventre du patient.

Le choix chirurgical

Lorsque le diagnostic est posé grâce à une série d’analyses sanguines, de prélèvements de tissus et d’examens visuels par imagerie qui montrent l’anatomie de la lésion, la question de la thérapie se pose.

Le Dr Guillaume Zufferey précise que «l’opération n’est pas toujours la panacée ou la première réponse. Par exemple, dans le cas d’une tumeur, elle peut d’abord être traitée différemment avant d’opérer». En revanche, lorsque la réponse chirurgicale est adaptée, une stratégie se met en place. Les Drs Zufferey et Fournier expliquent: «Toutes les étapes de l’opération sont réfléchies et standardisées. Opérer dans le mauvais ordre peut mettre dans une situation difficile. Les opérations sont décrites dans des articles, des congrès. Nous participons à des formations. Il existe différentes écoles de chirurgie, les échanges internationaux entre professionnels sont nombreux.»

Cette préparation minutieuse doit garantir autant la qualité du choix thérapeutique que la sécurité de sa mise en œuvre.

Voyage dans les viscères

La laparoscopie, appelée également cœlioscopie, exige une triangulation des instruments qui explique la présence de deux voire de trois chirurgiens. La caméra occupe la place centrale, tandis que, de part et d’autre, des instruments aux fonctionnalités appropriées au travail sont utilisés au cours de l’intervention.

Tous les membres de l’équipe chaussent des lunettes noires nécessaires à la vision en 3D. La température du bloc est très fraîche, les lampes et les écrans sont allumés et, avant de couper quoi que ce soit, les chirurgiens commencent par faire le tour de la cavité abdominale avec la caméra et observer que rien n’a échappé aux analyses préalables.

Le ventre est gonflé avec du gaz carbonique offrant ainsi un bel espace intérieur dont le relief et la profondeur sont parfaitement restitués par la 3D.

Dans le cas présent, l’obésité du patient complique l’opération car il faut traverser la couche de graisse pour arriver aux organes. «La maigreur extrême pose d’autres problèmes», précise le Dr Zufferey.

Les compagnons du bloc

Le Dr Fournier détermine la zone à prélever autour du côlon, dans laquelle se niche la tumeur, et il en profite pour interroger en anatomie un jeune assistant en chirurgie présent en tant qu’observateur. La débauche de couleurs qui caractérise les planches d’anatomie n’existe pas du tout dans la réalité. Le Dr Fournier décrit les étapes d’apprentissage: «On apprend les plans de dissection dans les livres, ensuite en salle d’opération puis en opérant avec les chirurgiens».

Les deux spécialistes évoquent un travail collectif: «L’équipe opératoire coopère. Les assistants sont des médecins confirmés qui sont là pour aider, diriger la caméra, manipuler un instrument pendant que le chirurgien en utilise un autre. C’est un modèle de compagnonnage, on associe nos points forts pour compenser les points faibles, on réfléchit ensemble.»

Le risque opératoire

«J’ai appris à réparer avant le geste d’opérer.Les complications font partie de la chirurgie», affirme le Dr Fournier.

Le Dr Zufferey distingue les complications liées à une erreur médicale et celles qui sont inhérentes à certaines opérations. Il donne l’exemple de l’opération d’une hernie inguinale après laquelle le blocage momentané de la vessie est assez fréquent.

Les instruments occupent une place prépondérante dans la sécurité chirurgicale: «Chaque instrument se définit par sa précision et son but: pour éviter de couper un nerf, l’ultrason offre plus de sécurité que le courant électrique. L’ultrason chauffe, l’électricité brûle, ce qui provoque des nécroses des tissus. Par exemple, un instrument électrique peut provoquer des lésions irréversibles sur l’intestin mais reste très efficace pour couper la graisse. Une erreur d’agrafes peut être catastrophique, ce ne sont pas les mêmes pour l’estomac, l’intestin ou le côlon.»

Dans tous les cas, les compétences de chacun au bloc et la fluidité de la communication entre le chef opérateur et son équipe sont irremplaçables.

La check-list

La liste de contrôle chirurgicale a été mise en œuvre pour renforcer la sécurité des patients et instaurer une culture du contrôle dans les hôpitaux. Cette check-list engage tous les intervenants dans une opération chirurgicale. Elle est signée à l’entrée du bloc opératoire et à la sortie.

Trois phases de contrôle sont identifiées. Avant l’anesthésie, le patient confirme son identité et son consentement. Le site de l’opération, la nature de l’intervention et le matériel pour l’anesthésie sont vérifiés. Avant l’incision, les membres de l’équipe médicale, les instruments ainsi que les compresses et les aiguilles sont comptabilisés et répertoriés. Les zones stériles et non stériles sont parfaitement délimitées, les personnes présentes en tant qu’observatrices doivent rester cantonnées dans un coin pour ne pas contaminer la zone stérile. Avant que le patient ne quitte le bloc, tout le matériel utilisé est décompté à l’unité près, l’étiquetage des prélèvements est confirmé.

La 3D en chirurgie viscérale à l’Hôpital de Nyon

La vision en 3D n’est pas requise pour tous les actes chirurgicaux. Dans la chirurgie des viscères, elle est particulièrement adaptée car elle permet de voir en profondeur à l’intérieur de la cavité abdominale. La technologie 3D commence tout juste à rentrer dans les salles d’opération à l’occasion du renouvellement du matériel. Elle ne représente pas un surcoût monumental. Les Drs Zufferey et Fournier ont testé cette nouvelle technologie au GHOL.

Le confort Le principe de la visualisation 3D repose sur l’utilisation d’une caméra (endoscope) stéréoscopique permettant de fournir deux images légèrement décalées. Grâce aux lunettes 3D qui ne montrent qu’une image sur chaque œil, le chirurgien retrouve la vision en relief. La 3D se révèle donc particulièrement utile pour les dissections où on a besoin de profondeur. Le relief apporte également une vision de l’anatomie du patient quasiment identique à celle d’une intervention par voie ouverte.

La Sécurité Pour toutes les laparoscopies, la 3D représente un changement vertigineux au niveau de la suture qui peut se faire facilement avec du fil cranté assurant une couture hermétique pour le plus grand bénéfice du patient. «Elle offre une bien meilleure vision qui facilite le geste du chirurgien expérimenté, permet d’apprendre plus vite à celui qui est moins expérimenté et enfin celui qui tient la caméra a beaucoup moins d’hésitations. De nombreux gestes parasites disparaissent et on se retrouve beaucoup plus facilement dans la perception spatiale du ventre», affirment les deux chirurgiens.

Les limites La caméra stéréoscopique «ne permet pas de regarder dans les coins, par exemple dans le cas d’une hernie inguinale, elle est inutile», précise le Dr Zufferey.

La caméra est très sensible et la différence entre la température ambiante du bloc et l’intérieur du corps pose des problèmes de buée. Enfin, la manipulation de la caméra demande de la dextérité car les images projetées ouvrent un champ visuel entre le premier et l’arrière-plan qui peut donner l’impression de tanguer.


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