Désaveu d'une caisse refusant de payer des factures du CHUV

L'Etat de Vaud et le CHUV ont gagné devant le Tribunal fédéral contre une caisse qui refusait de payer les factures d'une soixantaine de patients.
22 oct. 2015, 12:35
/ Màj. le 22 oct. 2015 à 12:38
Le TF a débouté la caisse maladie qui refusait de payer des factures du CHUV.

L'Etat de Vaud et le CHUV ont gagné leur procès contre une assurance-maladie. La caisse, qui a introduit les modèles alternatifs du médecin de famille ou de la télé-médecine, refusait de payer les factures de patients qui ne s'étaient pas conformés aux règles.

Selon ces principes, approuvées par l'Office fédéral de la santé publique (OFSP), la personne assurée s'engage à s'adresser au préalable à un médecin coordinateur ou au centre de télé-médecine mandaté par la caisse, avant qu'un traitement médical soit prodigué. A défaut, elle doit prendre en charge les frais du traitement.

Entre mars 2011 et janvier 2013, le CHUV avait adressé plusieurs factures à la caisse. Celle-ci avait refusé de payer les factures en expliquant que les assurés concernés ne s'étaient pas conformés aux règles contractuelles prévues.

60 factures impayées

En novembre 2014, le Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud avait obligé l'assurance à s'acquitter de 60 factures encore impayées pour des traitements médicaux, ambulatoires et stationnaires.

En dernière instance, le TF confirme l'obligation de la caisse. En application du système du tiers-payant, pratiqué par la caisse, l'assureur est tenu d'indemniser le fournisseur de prestations, explique Mon Repos dans un arrêt diffusé jeudi.

L'assurance est donc tenue de payer les factures concernant les traitements médicaux fournis par le CHUV, même dans les cas où l'assuré, contrairement aux conditions prévues par le modèle alternatif auquel il a souscrit, ne s'est pas adressé préalablement au médecin coordinateur ou au centre de télé-médecine.

Dans son arrêt, le TF relève que les intérêts de l'assureur ne sont pas mis en danger dans la mesure où, après le paiement des factures aux fournisseurs des prestations, il lui reste la possibilité de se retourner contre l'assuré qui aurait violé ses obligations.

Inquiétude de la FRC

Responsable de la politique de la santé à la Fédération romande des consommateurs (FRC), Joy Demeulemeester ne cache pas son inquiétude face à cette ultime possibilité. Les modèles alternatifs sont une bonne idée mais il faudrait éviter que des sanctions aboutissent à la non prise en charge des prestations couvertes par l'assurance de soins obligatoire.

Le sujet concerne de plus en plus de patients, ajoute la spécialiste de la FRC. Selon les dernières données qui lui sont parvenues, qui avaient été établies fin 2013, plus de 60% des assurés optent pour des modèles alternatifs. Entretemps, cette proportion a sans doute encore augmenté, constate Mme Demeulemeester.