13.06.2019, 13:09

Hospitalisations: les caisses maladie facturent trop aux patients

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Le tribunal souligne que si la franchise et la participation sont d'abord déduites de la facture de l'hôpital puis que l'on y ajoute la contribution, l'assuré va acquitter deux fois les frais de séjour.

Tribunal fédéral Une assurance maladie ne peut pas ajouter les frais de séjour à la facture. Le Tribunal fédéral a débouté cette semaine Assura, qui avait fait recours contre un client qui avait refusé de payer la contribution en plus des frais d’hospitalisation.

Les frais d’hospitalisation à la charge des patients sont trop élevés, selon le Tribunal fédéral. La méthode de calcul de la contribution aux frais de séjour, approuvée par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), favorise indûment les caisses maladie.

Le recourant avait séjourné deux jours en stationnaire dans un hôpital zurichois. La facture établie par ce dernier à Assura s’élevait à 1696 francs. Comme l’assuré disposait d’une franchise de 2500 francs, la caisse lui avait transmis la facture, avec un montant de 1726 francs cette fois-ci.

L’homme avait accepté de payer 1696 francs seulement. Il estimait ne pas devoir la contribution aux frais de séjour de 30 francs (15 francs par jour) qui lui était demandée en sus. Le Tribunal des assurances sociales du canton de Zurich a débouté Assura, estimant que ce montant ne devait pas être ajouté à la facture de l’hôpital.

Assura déboutée

Dans un arrêt publié cette semaine, le Tribunal fédéral a rejeté à son tour le recours de l’assureur. Il se rallie au point de vue selon lequel la contribution prévue à l’article 64 alinéa 5 de la LAMal est comprise dans la facture. Le montant de cette dernière est donc déterminant pour le calcul de la franchise et de la participation due par l’assuré.

La 2e Cour de droit social rappelle que la contribution aux frais de séjour découle du fait que le montant facturé par l’hôpital à l’assureur comprend, à côté des coûts des traitements, également les coûts résultant du séjour et de l’alimentation du patient. Or ce dernier devrait les assumer lui-même s’il restait à la maison. Il est donc juste que ces frais soient mis à sa charge.

Frais payés deux fois

Dans ses considérants, le tribunal souligne que si, comme le pratique Assura, la franchise et la participation sont d’abord déduites de la facture de l’hôpital puis que l’on y ajoute la contribution, l’assuré va acquitter deux fois les frais de séjour. Concrètement, il payera la franchise, la participation de 10% aux coûts dépassant la franchise et encore la contribution aux frais de séjour.

Selon le Tribunal fédéral, la loi n’indique pas que le législateur aurait voulu, ou tenu compte, d’une double participation de ce genre. Consulté lors de l’instruction du cas, l’OFSP a soutenu la méthode de calcul appliquée par Assura.

Dans un communiqué publié jeudi, la fondation alémanique pour la protection des consommateurs critique la position de l’office. Elle exige de ce dernier qu’il assume son rôle d’autorité de surveillance et contraigne les caisses maladie à facturer correctement.

Pour la fondation, les assureurs doivent aussi revoir immédiatement leur pratique et rembourser aux assurés les montants facturés en trop. 

ATS

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