La caisse maladie CPT devra prendre en charge une facture de 370'000 francs pour un traitement au Myozyme, l'un des médicaments les plus chers sur le marché. Le Tribunal fédéral (TF) a rejeté le recours de l'assurance, en procès avec une patiente atteinte de la maladie de Pompe.
Il y a six ans, le TF avait catégoriquement exclu le remboursement de ce médicament pour soigner cette maladie héréditaire, qui se traduit notamment par une dégénérescence musculaire. Il avait donné tort à la patiente et jugé que le coût de ce traitement était disproportionné.
Entre-temps, le Myozyme a fait son entrée sur la liste des spécialités. Sa prise en charge pour une période de douze mois doit être remboursée pour autant qu'elle respecte des conditions drastiques.
Complexité sans précédent
Selon les spécialistes de la question, les limitations posées au remboursement du médicament sont les plus longues et les plus complexes jamais élaborées pour la prise en charge d'un traitement par une caisse maladie.
Suite à l'admission du Myozyme sur la liste des spécialités, en novembre 2011, l'assurée avait réitéré sa demande de prise en charge du traitement à ce médicament. Elle s'était heurtée à un nouveau refus de sa caisse maladie, qui s'était opposée au paiement d'une ardoise de 370'000 francs pour un traitement d'une année.
Contrainte par la justice saint-Galloise de passer à la caisse, la CPT avait recouru au TF, qui a confirmé son obligation de remboursement. Dès lors qu'un médicament figure sur la liste des spécialités, l'assureur n'a qu'une possibilité réduite de remettre en question son efficacité ou son économicité, souligne Mon Repos.
Prolongement sous conditions
Le veto de la CPT enfreint l'obligation légale de prise en charge imposée aux assureurs. Ceux-ci ne peuvent recourir ni contre l'admission d'un médicament dans la liste des spécialités, ni contre son prix.
En l'espèce, conformément aux conditions subordonnant l'admission du Myozyme sur la liste des spécialités, les résultats concrets d'un traitement ne pourraient avoir une incidence que si la patiente décidait de poursuivre le traitement au terme de la période de douze mois à la charge de caisse. (arrêt 9C_730/2015 du 16 septembre 2016)